憨老家庭 服務申請單

 財團法人第一社會福利基金會 附設臺北縣愛立發展中心 -

 中高齡智能障礙家庭服務申請單

基 本 資 料	姓名		性別		出生日期	年   月   日	身分證字號
	身心障礙手冊	□無    □申請中 □有， 障礙類別：           等級：			重大傷病卡	□無   □申請中 □有，疾病名稱：
					經濟狀況	□一般戶     □中低收入 □低收入戶(第    款)
	戶籍地	□□□          縣市    鄉鎮市區      里    鄰     路街     段    巷    弄    號   樓之
	居住地	□□□          縣市    鄉鎮市區      里    鄰     路街     段    巷    弄    號   樓之
符 合 資 格	請依申請資格勾選(可複選) 囗智障者35歲以上，且父母任何一方患有嚴重疾病致影響生活能力 囗智障者父母一方或主要照顧者年滿65歲以上 囗智障者為18歲以上接受隔代教養 囗智障者30歲以上，父母任何一方或主要照顧者已經死亡者 囗智障者30歲以上，有臥床或合併精神情緒困擾、照顧需求較高者 囗家中智障者為兩人以上之家庭 囗獨居之成年智障者 囗30歲以上單親之智障者家庭
服 務 需 求
轉介單位：                          填寫人：              聯絡電話：                   聯絡地址：                                                通報日期：

*有需要者請自行複製

註：1. 請將本表逕寄或傳真至台北縣愛立發展中心  陳 社工。

   2. 服務電話：02)2954-4862  傳真：02)2954-5614  地址：板橋市廣權路130號4樓